【行业政策】国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

发布时间:2024-07-23 02:07:23

国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:

为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神,持续深化医保支付方式改革,不断优化医保付费技术标准,国家医保局组织专家研究制订了按病组(DRG)付费分组方案2.0版和按病种分值(DIP)付费病种库2.0版(以下合并简称为“2.0版分组”)。现印发给你们,并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。

一、做好2.0版分组落地执行工作

(一)加快推进2.0版分组落地。各地要高度重视2.0版分组落地使用工作,充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理,提高医保基金结算水平,推动支付方式改革纵深发展的重要意义。原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组,已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本,提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

(二)结合实际调整本地分组。在坚持DRG核心分组(ADRG)全国一致,DIP病种库分组规则全国一致的基础上,各地可按照国家制定的技术规范,结合实际调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP病种库,也可直接使用2.0版分组。及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用,确保新版分组嵌入后,能够顺利实现分组、结算、清算等工作,不影响医保业务正常开展。同时,要加强与医疗机构的协同,及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单,确保数据真实、完整、准确。

(三)用好特例单议机制。特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分,对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法,发挥好特例单议作用,解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧,确保愿接愿治、能接能治。

对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议,特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议,根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准,及时予以补偿。审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商,做到科学公正、便捷高效。统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制,2025年7月对当年上半年情况进行公告,以后每半年一次。探索除外机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持,后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

(四)加强2.0版分组培训解读。各地要加强对2.0版分组的培训,重点内容是DRG/DIP分组的新变化,解读入组规则和影响因素,充分体现贴近临床、符合实际的分组调整导向。要采取多种形式将培训覆盖到各级医保部门、各级各类医疗机构,要突出重点对象,覆盖医保部门实际从事相关工作的行政、经办、执法人员以及医疗机构分管负责同志、医保办工作人员,切实提高医保支付方式改革相关业务能力,保障2.0版分组落地实施。

二、提升医保基金结算清算水平

(一)不断提升医保基金结算清算效率。各地要加快推进年度基金清算工作,确保次年6月底前全面完成清算。要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制,确保约定的预算全部用于结算清算,保证医疗机构合理权益。要注重激励与约束并重,将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合,让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保红利。

各统筹地区要认真组织开展月结算工作,进一步提升结算效率,原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况,指导医疗机构调整规范行为。医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

(二)鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关要求,支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法,通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。各地医保部门可根据基金结余情况,商同级财政部门合理确定预付金的基础规模,向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。定点医疗机构自愿向统筹地区申请预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜,并明确对象、条件、标准、程序、结算清算方式等,保证医保基金安全。预付金拨付情况应于每年年底向社会公布,接受监督。

(三)全面清理医保应付未付费用。各级医保部门要站在讲大局、守信用的高度严格履行定点服务协议,及时足额拨付协议约定的医保基金。同时,要指导定点医疗机构按规定及时做好院内财务处理。今年9月底前各地要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理,维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。

(四)探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费,参照就医地的付费方式和标准进行管理,压实就医地医保部门属地管理职责,规范异地病人医疗服务行为,促进合理诊疗、因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。

三、加强医保医疗改革协同

(一)规范支出预算编制和调整。各统筹地区要严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件的要求,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理编制医保基金年度支出预算。要将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式,切实保障参保人员基本医疗权益,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用不合理增长。要严格收支预算执行,特殊情况需调整收支预算的,应编制预算调整方案,按程序报批后执行。

(二)强化支付方式意见收集反馈。各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度,建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制,为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议,要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱,收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。

(三)健全完善谈判协商机制。各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制,以客观费用为基础,由医疗机构代表、行业(学)协会和医保部门共同协商,也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组,由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成,为当地支付方式改革提供技术支撑,指导医疗机构更好落实医保支付政策,也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。

(四)建立医保数据工作组。各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求,定期向定点医药机构等“亮家底”,提高工作透明度。鼓励各统筹地区探索成立“医保数据工作组”,由不同级别、不同类型的医药机构代表组成,人数不少于8人,成员每年更换调整。数据工作组配合地方医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等,促进医保数据和医疗数据共享共通,形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。

特此通知。

国家医保局2024-7-23